Jak zdiagnozować zaburzenia odporności w gabinecie pediatry?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak

Dziecko z niedoborem odporności to pacjent, który spełnia minimum 2 z poniżej przedstawionych 10 kryteriów diagnostycznych:
1. Cztery lub więcej nowych infekcji uszu w ciągu 1 roku.
2. Dwie lub więcej poważne infekcje zatok w ciągu 1 roku.
3. Dwa lub więcej miesiące stosowania antybiotyków
bez szczególnego efektu.
4. Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu 1 roku.
5. Zaburzenia wzrostu i brak przyboru na wadze u niemowlęcia.
6. Nawracające ropnie narządowe lub w skórze głębokiej.
7. Uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub grzybicze zapalenie skóry.
8. Konieczność zastosowania antybiotyków dożylnych w celu zwalczenia infekcji.
9. Dwie lub więcej infekcje głębokie, w tym posocznica
10. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku niedoboru odporności.
Pierwotne niedobory odporności (ok. 250 jednostek chorobowych, w tym 170 ze znanymi defektami monogenowymi) prawie zawsze wykazują cechy co najmniej jednego z poniższych fenotypów chorobowych: 1. Zwiększona skłonność do zakażeń częstych, ciężkich, przewlekających się i trudno poddających się leczeniu; 2. Nawracające zakażenia powodujące zahamowanie wzrostu i rozwoju dziecka; 3. Ropnie, zwykle w skórze, węzłach chłonnych albo organach wewnętrznych (np. wątrobie, płucach, mózgu); 4.Infekcje wywołane patogenami oportunistycznymi – nieszkodliwe dla osób bez defektu odporności (np.: Pneumocystis jiroveci, który może wywoływać ciężkie zapalenia płuc u osób z PNO; Toksoplazma gondii; Aspergillus; Candida; 5. Zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej pod postacią zakażeń grzybiczych, opryszczek, bakteryjnego zapalenia jamy ustnej, nadżerek, owrzodzeń i przerostów błony śluzowej. 6.Często występująca małopłytkowość i niedokrwistość autoimmunohemolityczna
W przypadku wtórnego niedoboru odporności przyczyna niedoboru jest zwykle dobrze znana, a po jej usunięciu układ immunologiczny często odzyskuje swoją pierwotną funkcjonalność. Przykłady to: 1. Zakażenia np. HIV, EBV, HSV, różyczka, WZW, kiła; 2. Terapia immunosupresyjna (rituksymab, sterydy, chemioterapia, blinatumomab, inotuzumab, komórki CAR-T; 3. Choroby autoimmunizacyjne (np. toczeń); 4. Rozległe oparzenia, urazy, zabiegi operacyjne, enteropatia wysiękowa, choroba Leśniowskiego-Crohna; 5. Utrata białek przez nerki (zespół nerczycowy); 6. Kacheksja nowotworowa; 7. Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, mocznica); 8. Zaburzenia wchłaniania jelitowego.
Pierwszym najważniejszym badaniem diagnostycznym jest morfologia krwi wraz z rozmazem. Niezależną od tych wyników najczęstszą przyczyną objawów chorobowych mogą okazać się niedobory immunoglobulin. Gdy u pacjenta pojawia się duża liczba zakażeń, należy wykonać badanie poziomu głównych klas immunoglobulin. Gdy IgG będzie w normie, a dziecko nadal choruje, zaleca się wykonanie badania poziomu podklas IgG oraz kontrolę w Poradni Immunologii.
Należy pamiętać, że dziecko w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym może w ciągu roku chorować ok 7-8 razy, głownie na sezonowe wirusowe zapalenia górnych dróg oddechowych. I nie oznacza to występowania pierwotnego niedoboru odporności.
Z drugiej strony nawracające, przewlekłe, atypowe, słabo leczące się, ciężkie zakażenia i tzw. inne objawy wymagają diagnostyki w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia pierwotnego niedoboru odporności, a nie nieprzemyślanego włączenia tzw. „leczenia immunostymulującego”.
Wnioski:
1. Odpowiednie wczesne wykrycie i leczenie niedoboru odporności komórkowej czy humoralnej (niedoboru przeciwciał) zapobiega powstaniu w przyszłości nieuleczalnych zmian narządowych
2. Jeśli wywiad w kierunku niedoborów odporności w rodzinie jest pozytywny, należy odroczyć szczepienia żywymi szczepionkami i nie zwlekać z badaniami układu immunologicznego
3. Należy używać zawsze wartości referencyjnych dla danego wieku dziecka, aby uniknąć błędu w interpretacji wyników (IgG, IgA, IgM, subpopulacje limfocytów)